GESTIÓN DE OPERACIONES EN LOS SERVICIOS DE SALUD

Las operaciones en los servicios de salud son el conjunto de procesos que permiten la producción de las atenciones o actividades de los establecimientos de salud. Estos procesos deben ser gestionados de una manera adecuada en búsqueda de la eficiencia en su ejecución por lo tanto aparece el término de gestión o administración de operaciones dentro de los establecimientos de salud.

Los objetivos de la gestión de operaciones en los servicios de salud son: disminuir los costos de los procesos de producción de las actividades o servicios a entregar, mejorar la calidad de los mismos, disminuir los tiempos en las listas de espera para la atención y flexibilizar la producción de los servicios de salud adecuándola a las demandas estacionales y contingenciales.

Operaciones tiene que diseñar el producto o servicio de salud a entregar. Primero debe definir que servicios de salud va a brindar en función del nivel de complejidad y de resolución del establecimiento de salud (consultas externas, intervenciones quirúrgicas, hospitalizaciones, atenciones de emergencia, etc.). Posteriormente, debe seleccionar los procesos a realizar y la tecnología a utilizar para que la producciones de los servicios de salud (atenciones) sean lo más eficientes, eficaces y efectivos posibles.

Cumplidos los dos primeros pasos, se distribuirá adecuadamente las instalaciones del establecimiento de salud ubicando en áreas determinadas la producción específica de los procesos destinados a la obtención de los servicios a brindar (quirófanos, consultorios externos, áreas de hospitalización y emergencia, etc.) de acuerdo a la complejidad del establecimiento de salud.

Finalmente, operaciones, distribuirá la mano de obra, personal médico, paramédico y administrativo, en las áreas donde deberá trabajar de acuerdo a su especialización y competencias para lograr el máximo rendimiento y el cumplimiento de metas.

Como se puede observar, la buena gestión de operaciones es fundamental para la producción eficiente de los establecimientos de salud.

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EVALUACIÓN ECONÓMICA DE LA SALUD

La evaluación económica de la salud es una herramienta de gestión que permite la toma de decisiones entre dos o más alternativas destinadas al uso eficiente y equitativo de los escasos recursos destinados a la salud. Los elementos básicos de toda evaluación económica en salud son los costos de la producción de los servicios de salud y los beneficios o resultados obtenidos con las actividades producidas.

Existen dos tipos de evaluaciones económicas en el campo de la salud: evaluaciones parciales y evaluaciones completas.

Las evaluaciones económicas parciales evalúan costos, beneficios o costos y beneficios de una sóla opción. No se comparan con otra u otras alternativas. Pueden servir de base para las evaluaciones completas pero no para la toma de desiciones gerenciales.

Las evaluaciones económicas completas si comparan, simultáneamente, costos y beneficios de dos o más alternativas y por lo tanto si sirven para la toma de decisiones. Según sea su objetivo, estas evaluaciones serán de diferentes tipos. Si el objetivo final del análisis es el terapéutico, el análisis será un análisis de costo-efectividad. Si el objetivo es el uso de los recursos será un análisis costo-beneficio y, si el objetivo final del análisis es la calidad de vida estaremos frente a un análisis costo-utilidad.

Además de estos tres tipos de análisis económicos completos existe un cuarto que es el análisis de costos minimización o de minimización de costos. En suma, este es un análisis costo-efectividad en el cual la efectividad obtenida en las alternativas en estudio no tiene diferencia estadísticamente significativa y por lo tanto se opta por la opción menos costosa.

En todos los análisis, los costos se expresan en unidades monetarias (soles, dólares, euros, etc.). La expresión de los beneficios o resultados dependerá del tipo de análisis. Así, si se trata de un análisis costo-efectividad, la efectividad se expresará en unidades naturales (Ej. disminución de complicaciones, dismunición de días de hospitalización, m de Hg. de mercurio disminuídos, mgr. de glucosa disminuídos, etc.). Si es un análisis costo-beneficio, el resultado será expresado en unidades monetarias (Ej. soles ahorrados, etc.) y si, la calidad de vida es la analizada, el resultado se expresará como AVAC (años de vida ajustados a la calidad) o AVAS (años de vida ajustados a la salud).

Los coeficientes de costo-efectividad, costo-beneficio y costo-utilidad obtenidos en los análisis realizados deberán ser sometidos a un análisis marginal, a un análisis incremental y a un análisis de sensiblidad para saber si son contundentes antes de tomar decisiones. Un coeficiente que no varía o varía muy poco después de ser sometido a estos tres análisis puede ser asumido.

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EFICIENCIA Y EQUIDAD EN LOS SERVICIOS DE SALUD.

La eficiencia es la virtud o capacidad de lograr el efecto determinado, es decir, conseguir una efectividad al mínimo costo o con los mínimos recursos.
En el campo de la salud la eficiencia consiste en la maximización de la producción de servicios de salud minimizando la utilización de los recursos humanos, físicos y financieros destinados a sector. Por otro lado, debe remarcarse que la minimización del uso de recursos mencionados no debe menguar la calidad de los servicios prestados. Ningún nivel de eficiencia debe lograrse con desmedro de la calidad de la atención.
Desde este punto de vista existen tres tipos de eficiencia en la producción de los servicios de salud: la eficiencia técnica, la eficiencia de gestión y la eficiencia asignativa o económica.

La Eficiencia Técnica: consiste en la obtención de los productos sanitarios utilizando el mínimos de recursos o factores de producción destinados a la producción de dichos productos (atenciones de salud, programas, etc.).
La Eficiencia de Gestión: se refiere a la obtención de los productos de salud programados al menor costo posible, es decir, es la maximización de la producción de servicios de salud a un costo dado. La eficiencia de gestión presupone la existencia de eficiencia productiva.
La Eficiencia Asignativa o Económica: Es la producción al menor costo social de los bienes y servicios de salud que más valora la sociedad y la distribución, de los mismos, de una forma socialmente óptima (equidad). Presupone la existencia de eficiencia técnica y de eficiencia de gestión. Toma en cuenta las preferencias de los demandantes.

Por otro lado, ningún nivel de eficiencia puede dejar de lado a la eficacia. Esto quiere decir que no se puede ser eficiente sin ser eficaz. La eficacia es la capacidad de para determinar los objetivos adecuados y de cumplirlos. Se refiere al logro de metas programadas. La eficacia "es hacer lo que se debe hacer" mientras que la eficiencia "es hacer las cosas bien".
La efectividad, por su lado, consiste en el impacto que tiene las acciones de salud sobre la población objetivo. La eficiencia busca un máximo de esta efectividad.

La Equidad, es un concepto multidimensional que tiene que ver con la igualdad de oportunidades y de acceso así como de la distribución del consumo, de la riqueza y del capital humano. Relacionada con la salud, la equidad consiste en la igualdad de oportunidades y de acceso, de la población más necesitada, a los servicios de salud.
La equidad es un valor que tiene que ver más con la justicia social que con la igualdad. Es un principio y objetivo que tiene que ver con las políticas económicas y sociales.

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LOS SEGUROS DE SALUD

Cuando una persona se enferma se crea una necesidad de recuperar su salud. Ante esta necesidad tiene que adquirir y consumir un bien o un servicio que le permita recuperar la salud perdida y por el cual tiene pagar. La persona no sabe cuándo va a enfermarse, no sabe si su enfermedad va a ser leve o grave, si se va a sanar o no, cuánto tiempo va a estar enfermo, si su tratamiento será costoso, etc. Bajo estas circunstancias la salud se convierte en un bien económico, igual que cualquier otro, que acarrea costos y gastos. Ante esta incertidumbre la persona trata de diversificar su riesgo a enfermar con otras personas a fin de evitar pérdidas económicas, muchas veces catrastóficas, comprando o adquiriendo un seguro de salud.

Por otro lado, al ser la salud un derecho fundamental y reconocido constitucionalmente se convierte en un bien meritorio o tutelar y por lo tanto el Estado está obligado a garantizarlo. Para ello, provee los servicios de salud a través de la asistencia benéfica, el seguro social o los subsidios parciales o totales para las personal de menores recursos económicos.

De esta manera, en nuestro país, surgen: los seguros privados de salud que mediante una prima y un copago garantizan la atención de salud para las personas con capacidad de pago en función al plan de aseguramiento adquirido; el seguro social de salud contributorio y complementario, que por medio de una contribución mensual única (descontable por planilla) la persona asegura su atención de salud y la de sus derechohabientes, tanto de la capa simple como de la capa compleja, sin ningún tope y el seguro integral de salud, que es un seguro subsidiado, dirigido a todas las personas que no acceden a los servicios de salud por razones de pobreza o extrema pobreza.

Como todo tratamiento medicamentoso los seguros de salud, también, pueden tener efectos adversos o secundarios. Estos efectos secundarios se dan tanto, por el lado de la oferta, como por el de la demanda. Estos efectos secundarios son: la selección por riesgo, la selección adversa y el riesgo moral (moral hazard).

La SELECCIÓN POR RIESGOS, es un efecto secundario que se da por el lado de la oferta, es decir, por el lado de proveedor del seguro. Es un defecto precontractual que permite a las aseguradoras maximizar, oportunistamente, sus beneficios seleccionando los buenos riesgos (personas jóvenes, sanas) y rechazando los riesgos defavorables o altos ( viejos, enfermos crónicos, personas con enfermedades preexistentes, antecedentes de cáncer, etc.) que potencialmente le significarían un mayor consumo de servicios y por ende mayores costos.

La SELECCIÓN ADVERSA, también es un defecto precontractual pero que se da por el lado de la demanda. Es una conducta oportunista por parte del asegurado, el usuario demandante, que, al tener mayor información que la aseguradora respecto a su estado de salud y a su propensión a usar los servicios de salud, esconde información a fin de que el contrato se efectivice. Entonces, dado que las primas de seguros de los menos sanos serán más caras, los más sanos tienden a asegurarse menos que aquellos que presentan mayores riesgos.

El RIESGO MORAL, es otro efecto postcontractual en relación a la demanda por el cual la persona ya no sólo escondería información sino, también, acción. Consiste en el consumo excesivo o superfluo de los servicios de salud por el simple hecho de tener una forma prepagada de atención de salud que pagará consuma o no dichos servicios. Este efecto hace ineficiente al sistema por cuanto se produce una pérdida de bienestar sanitario individual y colectivo. Individual porque puede acarrear iatrogenias y colectivo por el costo oportunidad que ocasiona.

Los tres efectos secundarios se presentan en el mercado de seguros privados de salud en cambio, en el aseguramiento público, no se encuentra selección adversa pero si algunas variantes de selección por riesgos y de riesgo moral.

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REPUESTA INSTITUCIONAL A LOS FALLOS DEL MERCADO DE SERVICIOS DE SALUD.

Como se mencionó en la entrega anterior, el mercado de servicios de salud es un mercado imperfecto, sujeto a fallos, y por lo tanto necesita ser regulado para minimizar estos fallos y maximizar la satisfacción de los demandantes de servicios de salud. los principales fallos de este mercado son: la salud es un bien meritorio, la asimetría de la información, las externalidades, la incertidumbre respecto a la incidencia y gravedad de la enfermedad y la incertidumbre respecto a la eficacia y efectividad de los tratamientos. otros fallos tienen que ver con los rendimientos crecientes y la racionalidad limitada.

Por ser la salud un bien meritorio, derecho fundamental y reconocido constitucionalmente en todos los países del mundo, el Estado está obligado a garantizarla a través de la provisión pública mediante impuestos, subsidios o asistencia benéfica. El efecto colateral de esta respuesta es la aparición de los polizones o "free-riders" que son los aprovechadores de los servicios de salud, a pesar de no ser indigentes, que deciden nom contribuir voluntariamente con el pago por cuanto saben que no pueden ser excluídos.

En relación a la asimetría de la información, la respuesta es el establecimiento de una relación de agencia entre el paciente y el médico. El principal (paciente) delega la toma de decisiones en nombre suyo al agente (proveedor/médico) en vista que este último tiene y maneja toda la información que él no tiene. El efecto secundario es la demanda derivada o inducida por la oferta lo que anula la soberanía del paciente por cuanto el no puede decidir condicionando la asusencia del mercado. Por otro lado, puede darse la situación de que el agente médico actúe, éticamente, favoreciendo al paciente o de una manera oportunista buscando su beneficio personal.

Otras respuestas institucionales a la asimetría de la información son:
1. La producción y difusión pública de información acerca de la efectividad de los tratamientos, tarifas, precios de medicamentos etc.
2. El "activismo" de los pacientes a través de la sociedad civil organizada, el consentimiento informado, toma de decisiones conjuntas con el médico, etc.
3. Comités de bioética en los establecimientos de salud y a nivel académico-profesional.

Las externalidades, positivas o negativas, son enfrentadas institucionalmente mediante la provisión pública de de los servcios de salud mediante impuestos, subsidios o asistencia de beneficencia. La aparición de los "free riders" o polizones es el efecto secundario del cuál ya se ha hablado líneas arriba.

La incertidumbre respecto a la incidencia y gravedad de la enfermedad es enfrentada, dada la natural eversión de las personas al riesgo a enfermar, mediante los seguros de salud públicos, privados o mixtos. Los efectos secundarios de esta respuesta del mercado son: la selección por riesgos, la selección adversa y el riesgo moral o "moral hazard", efectos de los que hablaremos cuando nos refiramos a los seguros de salud.

La respuesta institucional del Estado ante la incertidumbre respecto a la eficacia y efectividad del tratamiento, ocasionado por la asimetría de la información, para proteger a los consumidores de la mala posibilidad de los proveedores es la regulación del ejercicio profesional, la habilitación, la acreditación y categorización de los proveedores, la presencia de los Colegios Profesionales y de las Sociedades Científicas, etc. El efecto secundario es la aparición de monopolios que ocasionan barreras de entrada al ejercicio profesional en beneficio de los reguladores.

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FALLOS DEL MERCADO DE SERVICIOS DE SALUD

Como hablé con anterioridad, el mercado de servicios de salud es un mercado imperfecto, tremendamente imperfecto a mi modo de ver, por cuanto, para comenzar, existe una tremenda asimetría de la información de la cual deriva la mayoría de los fallos que tiene este mercado, "EL MERCADO DE SERVICIOS DE SALUD".

Los fallos comienzan desde el momento de la definición de la salud como bien. ¿Es un bien público?. Muchos políticos creen y piensan que la salud es un bien público. Un bien público es aquel del cual disfrutan todos los que lo desean y ese uso o disfrute no hace que ese bien disminuya o desaparezca y por lo tanto puede seguir siendo usado o disfrutado por otros. En cambio, la salud, o los servicios de salud, si son perecibles en la medida que el uso de los mismos afecta al uso de ellos por otras personas y; en la medida que se van usando, los recursos, la posiblidad de acceso de otros disminuye.

Por lo tanto, la SALUD, no es un bien público. La salud es un bien MERITORIO. Y ¿QUÉ ES UN BIEN MERITORIO?. Un bien meritorio es un bien que todas las personas tenemos como derecho. La salud es un derecho resaltado dentro de la Constitución del Estado. Para corregir este fallo, el Estado interviene ofertando los servicios de salud a través de seguros o subsidios.
Esta situación constituye un factor preponderante en el desempeño del mercado de los serviocios de salud. Por ser un mercado imperfecto debe estar y estará sujeto a regulaciones motivadas por su imperfección.

La ASIMETRÍA DE LA INFORMACIÓN deriva en la incertidumbre que tienen los pacientes en cuanto a la enfermedad y los tratamientos. El enfermo, paciente, usuario o cliente no conoce nada, o conoce parcialmente, lo que le sucede y por lo tanto recurre ante el que sabe (el médico, el proveedor) quien direcciona la demanda (demanda derivada o inducida) hacia determinada acción de salud , de tal manera que el proveedor, médico u otro trabajador de salud, se convierte en ofertante-demandante.

Otro problema del mercado de servicios de salud son las EXTERNALIDADES. Las externalidades son las consecuencias, positivas o negativas, que ocasionan las decisionesv tomadas en cualquier sentido. La externalidad positiva significa que una acción de salud tomada beneficia a la comunidad o a las personas comunes. Una externalidad negativa se produce cuando una persona sabiendo que esta enferma no recurre a los servicios de salud y siguen propagando su mal afectando a terceros.

La INCERTIDUMBRE RESPECTO A LA INCIDENCIA Y GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD pues no sabemos si nos vamos a enfermar o no, de qué nos vamos a enfermar, cuál será la gravedad de la enfermedad, por cuánto tiempo vamos a estar enfermos, etc. hace que veamos a la enfermedad como un riesgo ligado a un quebranto financiero; por esta razón, las personas optan por un seguro de salud para diversificar este riesgo. Por otro lado, existe también INCERTIDUMBRE RESPECTO A LA EFICACIA Y EFECTIVIDAD DE LOS TRATAMIENTOS por cuanto el paciente desconoce la efectividad del tratamiento, cuánto tiempo durará, la calidad del mismo y su costo, etc. mientras que por el lado del médico existe incertidumbre en relación a lo acertado de su diagnóstico, a la respuesta y tolerancia del tratamiento aplicado, a la conducta del paciente respecto al cumplimiento de las indicaciones médicas, etc. por lo que es ESTADO trata de proteger al consumidor a través de las asociaciones de consumidores, asociaciones académicas y científicas u organismos reguladores.

El BIEN PÚBLICO, es aquel cuyo consumo no reduce la cantidad del mismo disponible para los demás (no rivalidad) y de cuyo uso no puede ser excluído nadie (no excluibilidad). En salud algunos servicios, sobretodo de salud colectiva, presentan estas características en tanto que los servicios sanitarios consumidos en forma individual quedan excluídos dentro de este concepto (consulta médica, medicamentos, etc.) por lo que el ESTADO se ve en la obligación a subsidiarlos a las personas de escasos recursos económicos.

Otros fallos del mercado de servicios de salud están dados por la existencia de mercados incompletos, los rendimientos crecientes y la racionalidad limitada.

En la próxima entrega detallaremos las respuestas del ESTADO como ente regulador del mercado de servicios de salud ante estos fallos.

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INDICADORES DE SALUD (III PARTE)

Como ya se ha mencionado los indicadores de salud son una herramineta que se utiliza para la mejora continua de los procesos y por ende de la calidad de la atención en los servicios de salud.

Una vez detectado y descrito el problema por medio de los diagramas de proceso respectivo, se hace necesario la medición de sus características o variables las que serán expresadas de manera matemática mediante números, razones, proporciones, etc; por medidas de tendencia central o de dispersión o de manera gráfica a través de barras curvas, etc.

Un indicador es la medida de una característica o variable relacionada con el problema detectado. Se utilizan para diagnosticar la situación total, para comparar características de una población o de un proceso en relación a otra y para evaluar los mecanismos de un evento en relación a otro.

El indicador cuantitativo, generalmente, es una fracción en la cual el numerador lo constituyen los eventos observados y el denominador, la referencia con la cual se relaciona o el valor estándar establecido. El numerador y el denominador, generalmente, también, se refieren a eventos ocurridos en la misma población, en el mismo espacio y en el mismo tiempo.

Ejemplo de indicador: Cobertura de vacunación contra la tuberculosis en la población de la ciudad de Chanque en el año XXXX.
Numerador: número de pobladores vacunados contra la TBC en el año XXXX.
Denominador: total de pobladores en el año XXXX.

(Nº pobladores vacunados contra la TBC durante el año XXXX / Nº total de pobladores ) X 100.

ETAPAS PARA LA CONSTRUCCIÓN DE UN INDICADOR.

1. Descripción de las actividades: diagrama de procesos.
2. Identificación de lo que se quiere medir.
3. Determinación de la forma como se va a medir.
4. Descripción de los indicadores.
5. Determinación de las fuentes de información del numerador y del denominador.
6. Definición del estándar de comparación.

EXPRESIÓN MATEMÁTICA DE LOS INDICADORES.
1. NÚMERO: Expresa una cantidad sin ser comparada con otra.
Ejemplo: Número de consultas odontológicas en un hospital en un mes.
2. RAZÓN: Expresa una relación entre dos resultados que pueden o no pertenecer al mismo universo.
Ejemplo: (Nº de niños menores de 5 años fallecidos por neumonía en un determinado período de tiempo / Total de niños fallecidos por todas las causas en el mismo período) x 100.
3. PROPORCIÓN: es la relación entre una parte de una variable y el total de la misma.
Ejemplo: (Nº de niños menores de 5 años fallecidos por neumonía, dentro de una área geográfica en un determinado período de tiempo / Nº total de niños fallecidos por neumonía en la misma área geográfica dentro del mismo período de tiempo) X 100.
4. TASA: es una proporción que expresa el riesgo o la probabilidad de aparición de un problema en condiciones similares.
Ejemplo: (Nº total de menores de 1 año de edad fallecidos en un período de tiempo en una determinada área geográfica / Total del recién nacidos dentro del mismo período de tiempo y dentro de la misma área geográfica) X 1000.
La tasa puede ser expresada, matemáticamente, como múltiplos de 10. Entonces puede ser expresada en base a 100, 1000, 10 000. 100 000. etc,.
En medicina las expresamos como tasa de incidencia o de prevalencia para determinada patología.

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