FORMAS DE PAGO A LOS PROVEEDORES DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Los proveedores de los servicios de salud pueden ser remunerados de diversas maneras

1. PAGO POR PRESUPUESTO: Cubre el pago de la totalidad de las prestaciones de salud, según los planes pactados, por un período de tiempo, generalmente un año, que corresponden a las demandas históricas o proyectadas de la población asigmnada. Se emplea en el caso de los hospitales.
VENTAJA: Facilita la fijación de límites globales en el gasto de los sistemas de salud constituyéndose en un mecanismo de contención de costos.
DESVENTAJA: El racionamiento del sistema ocasiona cobros ocultos (alargamiento de los tiempos de espera, aportes de insumos especialmente caros, etc.), disminución de la cobertura poblacional a través del período presupuestado y deterioro de la calidad en la atención de los usuarios del sistema.

2. PAGO POR ACCIÓN DE SALUD: Remuneración de todas las acciones de salud que los proveedores estimen necesarias para mantener la salud y evitar los riesgos de los usuarios del sistema.
VENTAJA: No genera racionamiento, no disminuye la cobertura en la atención de salud y mantiene o mejora la calidad de las prestaciones de salud.
DESVENTAJA: No genera ahorro de recursos pues se paga la totalidad de las atenciones de acuerdo a los insumos empleados y, genera incentivos perversos al incremantar el consumo y el gasto dadas las imperfecciones del mercado de la salud.

3. TRANSFERENCIA PRESUPUESTARIA A LOS HOSPITALES Y PAGA POR ACCIÓN DE SALUD A LOS PROVEEDORES DIRECTOS: Combinación de las dos formas de pago mencionadas anteriormente que está destinada a aprovechar los límites globales del gasto pero manteniendo la calidad de las prestaciones de salud que se obtiene al pagar al proveedor no sometido a restricción económica.
VENTAJA: Contención de costos y calidad del servicio de salud.
DESVENTAJA: De no existir formas de contención de los gastos adicionales, limita al intermediario (hospital) dejando abierta la llave del proveedor lo que generaría incentivos perversos con mayor intensidad.

4. PAGO POR PRODUCTO: Pago alos proveedores ya no por acción de salud sino por el conjunto de actividades que sean necesarias para prevenir o recuperar un daño. La unidad de referencia para el pago al proveedor es el paquete de prestaciones necesarias para producir un egreso de hospitalización o de un tratamiento ambulatorio (Diagnosis Related Groups [DRGs], Pago Asociado a Diagnóstico [PAD]).
VENTAJA: Está asociado al nivel de actividad e induce la eficiencia del sistema porque al pagar un monto global según diagnóstico, el proveedor de las prestaciones tratará de producir la recuperación de usuario empleando un mínimo de acciones de salud.
DESVENTAJA: Induce al proveedor a disminuir la calidad de las prestaciones de salud al estar enmarcado financieramente y, obliga a incorporar al proveedor dentro del sistema tanto para el pago de sus honorarios como en el control de los insumos requeridos para las prestaciones de salud.

5. PAGO POR ESTADO DE SALUD: Forma de pago por resultado, similar al caso anterior, donde la variable relevante es la totalidad de los componentes que influyen en el estado de salud. El resultado es multifactorial y difícilmente puede ser atribuído a cada uno de los factores que redundan en el estado de salud. El modelo clásico es el General Practitiones (GP) y abarca el nivel primario de la atención sanitaria.
El pago es por capitación siendo responsabiluidad del GP la derivación de los pacientes a los niveles de complejidad superior de atención y de, manera indirecta, del gasto global.

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SUBSIDIOS PARA LA ATENCIÓN DE SALUD

Los subsidios para la atención de salud son las transferencias de recursos económicos que hace el Estado hacia las personas para que estas puedan acceder a ciertos bienes o servicios de salud que estima necesarios y que por sus propios medios no los pueden alcanzar.

Los subsidios pueden ser dirigidos a la demanda o a la oferta de los servicios de salud y deben cumplir ciertas características:
1. Deben ser transitorios: se otorgan mientras dure la condición que les dió origen.
2. Deben ser focalizados: canalizados a las personas calificadas e identificadas para evitar a los polizones o "free riders"
3. Deben ser eficientes: el bienestar percibido por el receptor debe ser mayor que la pérdida de bienestar del contribuyente.
4. Deben ser económicamente factibles: deben estar en relación con los escasos recursos que tiene el Estado.
5. Deben ser directos: deben financiarse con impuestos generales evitando los subsidios cruzados.

El subsidio a la demanda, está dirigido al consumidor quien recibe un aporte para pagar su sistema de salud decidiendo soberanamente a que institución reurrirá para adquirir a precio real el producto o servicio de salud requerido, dentro de su plan de salud elegido, de tal modo que la persona subsidiada mantiene su poder de negociación.

El pago a los proveedores de los servicios de salud es "per cápita".

Su desventaja radica en que al ser el médico el proveedor de los servicios de salud es quien genera el consumo del paciente (la oferta crea la demanda) y por lo tanto puede llevar a la aparición de insentivos perversos como es el sobreconsumo (moral hazard) incrementando las utilidades de los proveedores y los costos de la salud.

El subsidio a la oferta, está dirigido al productor del servicio de salud, no al paciente demandante, de tal manera que pueda ser vendido u ofertado a un precio inferior al del real del mercado, indistintamente de quien demande dicho servicio el que en consecuencia, carece de todo poder de negociación con el proveedor del servicio.

La principal desventaja es la carencia de soberanía del paciente demandante pues se le es asignado un establecimiento de salud que podría no satisfacer su demanda por servicios de salud generando insatisfacción en los usuarios e ineficiencia en el sistema.

Por último, la tendencia actual de financiamiento de la salud consiste en direccionar los subsidios hacia el lado de la demanda.

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GESTIÓN DE OPERACIONES EN LOS SERVICIOS DE SALUD

Las operaciones en los servicios de salud son el conjunto de procesos que permiten la producción de las atenciones o actividades de los establecimientos de salud. Estos procesos deben ser gestionados de una manera adecuada en búsqueda de la eficiencia en su ejecución por lo tanto aparece el término de gestión o administración de operaciones dentro de los establecimientos de salud.

Los objetivos de la gestión de operaciones en los servicios de salud son: disminuir los costos de los procesos de producción de las actividades o servicios a entregar, mejorar la calidad de los mismos, disminuir los tiempos en las listas de espera para la atención y flexibilizar la producción de los servicios de salud adecuándola a las demandas estacionales y contingenciales.

Operaciones tiene que diseñar el producto o servicio de salud a entregar. Primero debe definir que servicios de salud va a brindar en función del nivel de complejidad y de resolución del establecimiento de salud (consultas externas, intervenciones quirúrgicas, hospitalizaciones, atenciones de emergencia, etc.). Posteriormente, debe seleccionar los procesos a realizar y la tecnología a utilizar para que la producciones de los servicios de salud (atenciones) sean lo más eficientes, eficaces y efectivos posibles.

Cumplidos los dos primeros pasos, se distribuirá adecuadamente las instalaciones del establecimiento de salud ubicando en áreas determinadas la producción específica de los procesos destinados a la obtención de los servicios a brindar (quirófanos, consultorios externos, áreas de hospitalización y emergencia, etc.) de acuerdo a la complejidad del establecimiento de salud.

Finalmente, operaciones, distribuirá la mano de obra, personal médico, paramédico y administrativo, en las áreas donde deberá trabajar de acuerdo a su especialización y competencias para lograr el máximo rendimiento y el cumplimiento de metas.

Como se puede observar, la buena gestión de operaciones es fundamental para la producción eficiente de los establecimientos de salud.

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EVALUACIÓN ECONÓMICA DE LA SALUD

La evaluación económica de la salud es una herramienta de gestión que permite la toma de decisiones entre dos o más alternativas destinadas al uso eficiente y equitativo de los escasos recursos destinados a la salud. Los elementos básicos de toda evaluación económica en salud son los costos de la producción de los servicios de salud y los beneficios o resultados obtenidos con las actividades producidas.

Existen dos tipos de evaluaciones económicas en el campo de la salud: evaluaciones parciales y evaluaciones completas.

Las evaluaciones económicas parciales evalúan costos, beneficios o costos y beneficios de una sóla opción. No se comparan con otra u otras alternativas. Pueden servir de base para las evaluaciones completas pero no para la toma de desiciones gerenciales.

Las evaluaciones económicas completas si comparan, simultáneamente, costos y beneficios de dos o más alternativas y por lo tanto si sirven para la toma de decisiones. Según sea su objetivo, estas evaluaciones serán de diferentes tipos. Si el objetivo final del análisis es el terapéutico, el análisis será un análisis de costo-efectividad. Si el objetivo es el uso de los recursos será un análisis costo-beneficio y, si el objetivo final del análisis es la calidad de vida estaremos frente a un análisis costo-utilidad.

Además de estos tres tipos de análisis económicos completos existe un cuarto que es el análisis de costos minimización o de minimización de costos. En suma, este es un análisis costo-efectividad en el cual la efectividad obtenida en las alternativas en estudio no tiene diferencia estadísticamente significativa y por lo tanto se opta por la opción menos costosa.

En todos los análisis, los costos se expresan en unidades monetarias (soles, dólares, euros, etc.). La expresión de los beneficios o resultados dependerá del tipo de análisis. Así, si se trata de un análisis costo-efectividad, la efectividad se expresará en unidades naturales (Ej. disminución de complicaciones, dismunición de días de hospitalización, m de Hg. de mercurio disminuídos, mgr. de glucosa disminuídos, etc.). Si es un análisis costo-beneficio, el resultado será expresado en unidades monetarias (Ej. soles ahorrados, etc.) y si, la calidad de vida es la analizada, el resultado se expresará como AVAC (años de vida ajustados a la calidad) o AVAS (años de vida ajustados a la salud).

Los coeficientes de costo-efectividad, costo-beneficio y costo-utilidad obtenidos en los análisis realizados deberán ser sometidos a un análisis marginal, a un análisis incremental y a un análisis de sensiblidad para saber si son contundentes antes de tomar decisiones. Un coeficiente que no varía o varía muy poco después de ser sometido a estos tres análisis puede ser asumido.

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EFICIENCIA Y EQUIDAD EN LOS SERVICIOS DE SALUD.

La eficiencia es la virtud o capacidad de lograr el efecto determinado, es decir, conseguir una efectividad al mínimo costo o con los mínimos recursos.
En el campo de la salud la eficiencia consiste en la maximización de la producción de servicios de salud minimizando la utilización de los recursos humanos, físicos y financieros destinados a sector. Por otro lado, debe remarcarse que la minimización del uso de recursos mencionados no debe menguar la calidad de los servicios prestados. Ningún nivel de eficiencia debe lograrse con desmedro de la calidad de la atención.
Desde este punto de vista existen tres tipos de eficiencia en la producción de los servicios de salud: la eficiencia técnica, la eficiencia de gestión y la eficiencia asignativa o económica.

La Eficiencia Técnica: consiste en la obtención de los productos sanitarios utilizando el mínimos de recursos o factores de producción destinados a la producción de dichos productos (atenciones de salud, programas, etc.).
La Eficiencia de Gestión: se refiere a la obtención de los productos de salud programados al menor costo posible, es decir, es la maximización de la producción de servicios de salud a un costo dado. La eficiencia de gestión presupone la existencia de eficiencia productiva.
La Eficiencia Asignativa o Económica: Es la producción al menor costo social de los bienes y servicios de salud que más valora la sociedad y la distribución, de los mismos, de una forma socialmente óptima (equidad). Presupone la existencia de eficiencia técnica y de eficiencia de gestión. Toma en cuenta las preferencias de los demandantes.

Por otro lado, ningún nivel de eficiencia puede dejar de lado a la eficacia. Esto quiere decir que no se puede ser eficiente sin ser eficaz. La eficacia es la capacidad de para determinar los objetivos adecuados y de cumplirlos. Se refiere al logro de metas programadas. La eficacia "es hacer lo que se debe hacer" mientras que la eficiencia "es hacer las cosas bien".
La efectividad, por su lado, consiste en el impacto que tiene las acciones de salud sobre la población objetivo. La eficiencia busca un máximo de esta efectividad.

La Equidad, es un concepto multidimensional que tiene que ver con la igualdad de oportunidades y de acceso así como de la distribución del consumo, de la riqueza y del capital humano. Relacionada con la salud, la equidad consiste en la igualdad de oportunidades y de acceso, de la población más necesitada, a los servicios de salud.
La equidad es un valor que tiene que ver más con la justicia social que con la igualdad. Es un principio y objetivo que tiene que ver con las políticas económicas y sociales.

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LOS SEGUROS DE SALUD

Cuando una persona se enferma se crea una necesidad de recuperar su salud. Ante esta necesidad tiene que adquirir y consumir un bien o un servicio que le permita recuperar la salud perdida y por el cual tiene pagar. La persona no sabe cuándo va a enfermarse, no sabe si su enfermedad va a ser leve o grave, si se va a sanar o no, cuánto tiempo va a estar enfermo, si su tratamiento será costoso, etc. Bajo estas circunstancias la salud se convierte en un bien económico, igual que cualquier otro, que acarrea costos y gastos. Ante esta incertidumbre la persona trata de diversificar su riesgo a enfermar con otras personas a fin de evitar pérdidas económicas, muchas veces catrastóficas, comprando o adquiriendo un seguro de salud.

Por otro lado, al ser la salud un derecho fundamental y reconocido constitucionalmente se convierte en un bien meritorio o tutelar y por lo tanto el Estado está obligado a garantizarlo. Para ello, provee los servicios de salud a través de la asistencia benéfica, el seguro social o los subsidios parciales o totales para las personal de menores recursos económicos.

De esta manera, en nuestro país, surgen: los seguros privados de salud que mediante una prima y un copago garantizan la atención de salud para las personas con capacidad de pago en función al plan de aseguramiento adquirido; el seguro social de salud contributorio y complementario, que por medio de una contribución mensual única (descontable por planilla) la persona asegura su atención de salud y la de sus derechohabientes, tanto de la capa simple como de la capa compleja, sin ningún tope y el seguro integral de salud, que es un seguro subsidiado, dirigido a todas las personas que no acceden a los servicios de salud por razones de pobreza o extrema pobreza.

Como todo tratamiento medicamentoso los seguros de salud, también, pueden tener efectos adversos o secundarios. Estos efectos secundarios se dan tanto, por el lado de la oferta, como por el de la demanda. Estos efectos secundarios son: la selección por riesgo, la selección adversa y el riesgo moral (moral hazard).

La SELECCIÓN POR RIESGOS, es un efecto secundario que se da por el lado de la oferta, es decir, por el lado de proveedor del seguro. Es un defecto precontractual que permite a las aseguradoras maximizar, oportunistamente, sus beneficios seleccionando los buenos riesgos (personas jóvenes, sanas) y rechazando los riesgos defavorables o altos ( viejos, enfermos crónicos, personas con enfermedades preexistentes, antecedentes de cáncer, etc.) que potencialmente le significarían un mayor consumo de servicios y por ende mayores costos.

La SELECCIÓN ADVERSA, también es un defecto precontractual pero que se da por el lado de la demanda. Es una conducta oportunista por parte del asegurado, el usuario demandante, que, al tener mayor información que la aseguradora respecto a su estado de salud y a su propensión a usar los servicios de salud, esconde información a fin de que el contrato se efectivice. Entonces, dado que las primas de seguros de los menos sanos serán más caras, los más sanos tienden a asegurarse menos que aquellos que presentan mayores riesgos.

El RIESGO MORAL, es otro efecto postcontractual en relación a la demanda por el cual la persona ya no sólo escondería información sino, también, acción. Consiste en el consumo excesivo o superfluo de los servicios de salud por el simple hecho de tener una forma prepagada de atención de salud que pagará consuma o no dichos servicios. Este efecto hace ineficiente al sistema por cuanto se produce una pérdida de bienestar sanitario individual y colectivo. Individual porque puede acarrear iatrogenias y colectivo por el costo oportunidad que ocasiona.

Los tres efectos secundarios se presentan en el mercado de seguros privados de salud en cambio, en el aseguramiento público, no se encuentra selección adversa pero si algunas variantes de selección por riesgos y de riesgo moral.

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REPUESTA INSTITUCIONAL A LOS FALLOS DEL MERCADO DE SERVICIOS DE SALUD.

Como se mencionó en la entrega anterior, el mercado de servicios de salud es un mercado imperfecto, sujeto a fallos, y por lo tanto necesita ser regulado para minimizar estos fallos y maximizar la satisfacción de los demandantes de servicios de salud. los principales fallos de este mercado son: la salud es un bien meritorio, la asimetría de la información, las externalidades, la incertidumbre respecto a la incidencia y gravedad de la enfermedad y la incertidumbre respecto a la eficacia y efectividad de los tratamientos. otros fallos tienen que ver con los rendimientos crecientes y la racionalidad limitada.

Por ser la salud un bien meritorio, derecho fundamental y reconocido constitucionalmente en todos los países del mundo, el Estado está obligado a garantizarla a través de la provisión pública mediante impuestos, subsidios o asistencia benéfica. El efecto colateral de esta respuesta es la aparición de los polizones o "free-riders" que son los aprovechadores de los servicios de salud, a pesar de no ser indigentes, que deciden nom contribuir voluntariamente con el pago por cuanto saben que no pueden ser excluídos.

En relación a la asimetría de la información, la respuesta es el establecimiento de una relación de agencia entre el paciente y el médico. El principal (paciente) delega la toma de decisiones en nombre suyo al agente (proveedor/médico) en vista que este último tiene y maneja toda la información que él no tiene. El efecto secundario es la demanda derivada o inducida por la oferta lo que anula la soberanía del paciente por cuanto el no puede decidir condicionando la asusencia del mercado. Por otro lado, puede darse la situación de que el agente médico actúe, éticamente, favoreciendo al paciente o de una manera oportunista buscando su beneficio personal.

Otras respuestas institucionales a la asimetría de la información son:
1. La producción y difusión pública de información acerca de la efectividad de los tratamientos, tarifas, precios de medicamentos etc.
2. El "activismo" de los pacientes a través de la sociedad civil organizada, el consentimiento informado, toma de decisiones conjuntas con el médico, etc.
3. Comités de bioética en los establecimientos de salud y a nivel académico-profesional.

Las externalidades, positivas o negativas, son enfrentadas institucionalmente mediante la provisión pública de de los servcios de salud mediante impuestos, subsidios o asistencia de beneficencia. La aparición de los "free riders" o polizones es el efecto secundario del cuál ya se ha hablado líneas arriba.

La incertidumbre respecto a la incidencia y gravedad de la enfermedad es enfrentada, dada la natural eversión de las personas al riesgo a enfermar, mediante los seguros de salud públicos, privados o mixtos. Los efectos secundarios de esta respuesta del mercado son: la selección por riesgos, la selección adversa y el riesgo moral o "moral hazard", efectos de los que hablaremos cuando nos refiramos a los seguros de salud.

La respuesta institucional del Estado ante la incertidumbre respecto a la eficacia y efectividad del tratamiento, ocasionado por la asimetría de la información, para proteger a los consumidores de la mala posibilidad de los proveedores es la regulación del ejercicio profesional, la habilitación, la acreditación y categorización de los proveedores, la presencia de los Colegios Profesionales y de las Sociedades Científicas, etc. El efecto secundario es la aparición de monopolios que ocasionan barreras de entrada al ejercicio profesional en beneficio de los reguladores.

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