PLANEAMIENTO FINANCIERO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

El planeamiento es el proceso para establecer metas organizacionales y un curso de acción adecuada para lograrlas.Es el proceso que busca el uso eficiente de los recursos estableciendo lo que debe hacerse hoy para lograr los objetivos organizacionales en el ambiente de mañana. El planeamiento busca anticiparse al futuro estableciendo relaciones entre metas y medios para alcanzarlas. El planeamiento, entonces, responde a las preguntas ¿Qué?, ¿Cómo?, ¿Cuándo?, ¿Quién?, ¿Para qué?, ¿Dónde? y ¿Cuánto?.

1. Qué es lo que vamos a hacer.
2. Cómo lo vamos a hacer.
3. Cuándo lo vamos a hacer.
4. Quién o quiénes lo va (n) a hacer.
5. Para qué lo van a hacer.
6. Dónde lo van a hacer.
7. Cuánto va a costar.

A punto de partida de cuánto va o van a costar las actividades o servicios programados para producir salud o servicios de salud nos vemos inmersos en la necesidad de planear estratégicamente el financiamiento de estas actividades para el cumplimiento de los objetivos o metas trazadas por los gestores de los establecimientos de salud. Es así que debemos trabajar con un PLAN ESTRATÉGICO Y FINANCIERO INTEGRADO.

El PLAN ESTRATÉGICO Y FINANCIERO INTEGRADO es un documento que traduce el plan estratégico en proyecciones financieras de las necesidades económicas futuras y la capacidad de recursos disponibles para la implementación del plan estratégico. Es esencial pardeterminar la factibilidad del plan estratégico y para verificar que los ingresos sean suficientes para cubrir las proyecciones de gastos por las actividades planeadas.

La importancia del Plan Financiero radica en permitir determinar cómo deben ser invertidos los recursos financieros, generalmente escasos y; a la vez, permite que la organización convierta las acciones descritas en el plan estratégico en figuras financieras medibles.

Sus objetivos son:
1. Establecer qué objetivos son factibles de alcanzar con los recursos disponibles y cuáles de ellos están fuera del alcancede las acciones de corto y mediano plazo.
2. Determinar objetivos de recaudación a mediano plazo basados en la prioridad de las actividades que se desean llevar a cabo.
3. Mostrar a los donantes un panorama claro y coherente de las necesidades financieras a mediano plazo, generando mayor credibilidad y evitando la necesidad de visitar al mismo donante año tras año.
4. Detallar las actividades del personal de proyectos para desarrollar los planes operativos.
5. Permitir que las iniciativas comerciales estén ligadas a las necesidades de financiamiento de la organización para analizar y determinar si los resultados esperados encajan con las expectativas creadas.

En la próxima entrega enfocaré los pasos a seguir para formular un Plan Estratégico y Financiero Integrado.

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ASOCIACIÓN PÚBLICA PRIVADA EN EL FINANCIAMIENTO Y PRODUCCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD.

La asociación pública-privada (APP) en el financiamiento y en la producción de servicios de salud es una modalidad de la participación de la inversión privada en la que se incorpora conocimientos y experiencias, equipos y tecnologías y,además, se distribuyen riesgos y recursos preferiblemente privados con el objetivo de crear, desarrollar, mejorar, operar o mantener infraestructura pública o proveer servicios públicos de salud.

La asociación pública-privada busca la eficiencia, la calidad y la equidad de los servicios de salud manteniendo la autonomía o libertad individual de los usuarios de dichos servicios y constituyen una alternativa para:
1. Atender la demanda siempre creciente de los servicios de salud.
2. Complementar los servicios del Estado en áreas de alta especialización de servicios de salud para cumplir con las exigencias de calidad y estándares que requieren estos servicios.
3. Reducir el costo total de los servicios sin desmedro de su calidad y amplia cobertura.

Por su parte, el ESTADO seguirá compliendo con su rol:
1. Asegurar el financiamiento para los más pobres.
2. Asegurar una atención aceptable y accesible para ellos.
3. Financiar las acciones de salud con características de bienes públicos.
4. Planificar y regular en forma global los servicios.

Para llevar a cabo estas asociaciones las entidades públicas contratan con la empresa privada cediendo terrenos para que la empresa privada construya infraestrctura (establecimientos de salud) y los ponga en funcionamiento o, simplemente, le entrega la infraestructura para que la empresa privada sólo brinde los servicios. Los contratos contemplan una serie de objetivos que se miden a través de indicadores permitiendo a las instituciones públicas contratantes la supervisión y control del cumplimiento de los mismos. Los indicadores utilizados son los referidos a calidad, continuidad y cobertura de los servicios de salud. El incumplimiento de los mismos acarrea la disoución del contrato y el pago de penalidades.

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FINANCIAMIENTO PRIVADO DE LA SALUD

Como ya se ha mencionado, el financiamiento de la salud son las fuentes y mecanismos de asignación de recursos dentro del sector salud. Una de las fuentes de captación de recursos es el financiamiento privado mediante empresas aseguradoras o a través de gastos de bolsillo directo a los proveedores de los servicios de salud.

La excesiva burocratización y el incremento exponencial de la demanda por servicios de salud ante una oferta estática unidos al fracaso del primer nivel de atención en salud y al incremento constante de los costos de la atención hacen propicio la aparición, mantenimiento y fortalecimiento de la medicina privada. La medicina privada considera a la salud dentro de la filosofía del mercado y de la libre empresa y es accesible sólo a aquellos que tienen medios económicos para acceder a ella.

El financiamiento privado de los servicios de salud puede hacerse por:
1. Pagos directos a los proveedores de los servicios de salud, que significa el gasto de bolsillo hecho por el paciente o demandante del servicio de salud al médico o institución de salud que le ha brindado el servicio.
2. Primas de seguros de salud voluntarias, mediante las cuáles la persona adquiere un plan de atención de salud, en función al costo de la prima adquirida, del cuál hará uso cuando sea necesario.
3. Participación de la empresa privada en el costo de algunos servicios de salud a través de la cuál asume parcial o totalmente la prestación de servicios de salud de manera unilateral o con participación estatal (mezcla público-privada).

En cuanto a los seguros privados de salud, estos proveen servicios de salud sustitutivos, donde la afiliciación al seguro social es voluntaria; complementarios, cuando la prestación pública es deficiente o no existe y; de doble cobertura, cuando a pesar de que la cobertura pública es obligatoria se prefiere pagar, también, un seguro privado de salud.

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FINANCIAMIENTO PÚBLICO DE LA SALUD

Como se ha mencionada anteriormente, la salud de las personas y comunidades puede ser financiado a través de recursos del Estado o financiamiento público y de recursos privados.

El financiamiento público puede efectivizarse mediante los impuestos específicos para la salud o impuestos generales y de cotizaciones obligatorias a la seguridad social mientras que, el financiamiento privado se realiza mediante el pago de pólizas de seguros para la salud, el pago directo a los proveedores de servicios de salud y por la intervención de capitales privados en el costo de algunos servicios. Bajo ambas modalidades, la produccion de los servicios de salud puede ser de naturaleza pública o privada.

La financiación pública elevada tiene ciertas ventajas:
1. Mejor control del gasto total.
2. Facilita la obtención de recursos.
3. Responde a la equidad.
4. Legitima democráticamente la distribución de los resursos.

La financiación pública a través de los impuestos específicos destinados a la salud tiene como ventaja el conocimiento de los montos destinados a la salud y como desventaja que la contribución de las personas de bajos ingresos es insuficiente. Por su lado, el financiamiento público de la salud a través de impuestos generales tiene como ventaja una menor rigidez para el uso de los recursos recaudados y límites financieros menos estrictos mientras que, sus desventajas radican en la competencia por los recursos recaudados por diferentes sectores del Estado, en la pérdida de la noción de la contribución y en la menor eficiencia en el uso de los recursos recaudados.

Sobre las contribuciones obligatorias a la seguridad social hablaremos posteriormente.

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FINANCIAMIENTO DE LA SALUD

El financiamiento de la salud son las fuentes y mecanismos de asignación de recursos que se utilizan en el sector salud en búsqueda de la eficiencia productiva y global de los servicios de salud. La eficiencia productiva o técnica se refiere a la producción de los servicios de salud con la utilización de la menor cantidad de recursos sin afectar la calidad de los mismos y la eficiencia global, asignativa o económica se refiere a la máximización de los beneficios de los usuarios de los servicios de salud al menor costo social posible.

La inversión en salud debe poner énfasis en la promoción de la salud puesto que ella contribuye al desarrollo económico, social y humano de las poblaciones y por lo tanto se necesita de un esfuerzo multisectorial que incluya alianzas estratégicas entre diversos sectores que permitan hacer diagnósticos situacionales adecuados de los determinantes de la salud para atacar sus deficiencias convirtiéndolos en verdaderas políticas de Estado y propiciando la intervención privada.

Los requerimientos para el diseño de un sistema eficiente de financiamiento para la salud son los siguientes:

1. Determinar cuántos financiadores deben existir.
2. Determinar si el acceso a los servicios de salud se debe dar en base a las necesidades de atención o en base a la capacidad de pago de los usuarios.
3. Determinar el grupo de servicios que deben ser financiados por el Estado y cuáles por el sector privado.
4. Asignar recursos en base a la evidencia (resultados).
5. Promover servicios eficientes dentro de un sistema sostenible.
6. Diseñar políticas y mecanismos de pago acordes con la realidad sanitaria.

Por otro lado, la salud puede ser finaciada con recursos públicos y/o privados. El financiamiento público se hace a partir de los impuestos generales o específicos y las cotizaciones obligatorias a la seguridad social mientra que, el financiación privada es producto del pago directo a los proveedores de los servicios de salud, de las primas voluntarias de seguros privados de salud y de la participación privada en el costo de algunos servicios de salud.

En cuanto a las formas de financiamiento y producción de los servicios de salud se puede decir que existen cuatro modalidades:

1. Financiamiento público y producción pública.
2. Financiamiento público y producción privada.
3. Financiamiento privado y producción pública.
4. Financiamiento privado y producción privada.

Cada una de estas formas de financiamiento y producción de servicios de salud tienen sus ventajas y desventajas que progresivamente serán tratadas.

El financiamiento de la salud en el Perú tiene ciertas características, como son:
1. Los recursos financieros están orientados a financiar los factores de producción de los servicios de salud.
2. No tiene en cuenta los resultados o los productos obtenidos.
3. Carencia de incentivos para producir más y para mejorar la calidad de los servicios.
4. Presupuesto de salud fraccionado y centralizado con diversos proveedores de servicios de salud a nivel nacional.

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FORMAS DE PAGO A LOS PROVEEDORES DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Los proveedores de los servicios de salud pueden ser remunerados de diversas maneras

1. PAGO POR PRESUPUESTO: Cubre el pago de la totalidad de las prestaciones de salud, según los planes pactados, por un período de tiempo, generalmente un año, que corresponden a las demandas históricas o proyectadas de la población asigmnada. Se emplea en el caso de los hospitales.
VENTAJA: Facilita la fijación de límites globales en el gasto de los sistemas de salud constituyéndose en un mecanismo de contención de costos.
DESVENTAJA: El racionamiento del sistema ocasiona cobros ocultos (alargamiento de los tiempos de espera, aportes de insumos especialmente caros, etc.), disminución de la cobertura poblacional a través del período presupuestado y deterioro de la calidad en la atención de los usuarios del sistema.

2. PAGO POR ACCIÓN DE SALUD: Remuneración de todas las acciones de salud que los proveedores estimen necesarias para mantener la salud y evitar los riesgos de los usuarios del sistema.
VENTAJA: No genera racionamiento, no disminuye la cobertura en la atención de salud y mantiene o mejora la calidad de las prestaciones de salud.
DESVENTAJA: No genera ahorro de recursos pues se paga la totalidad de las atenciones de acuerdo a los insumos empleados y, genera incentivos perversos al incremantar el consumo y el gasto dadas las imperfecciones del mercado de la salud.

3. TRANSFERENCIA PRESUPUESTARIA A LOS HOSPITALES Y PAGA POR ACCIÓN DE SALUD A LOS PROVEEDORES DIRECTOS: Combinación de las dos formas de pago mencionadas anteriormente que está destinada a aprovechar los límites globales del gasto pero manteniendo la calidad de las prestaciones de salud que se obtiene al pagar al proveedor no sometido a restricción económica.
VENTAJA: Contención de costos y calidad del servicio de salud.
DESVENTAJA: De no existir formas de contención de los gastos adicionales, limita al intermediario (hospital) dejando abierta la llave del proveedor lo que generaría incentivos perversos con mayor intensidad.

4. PAGO POR PRODUCTO: Pago alos proveedores ya no por acción de salud sino por el conjunto de actividades que sean necesarias para prevenir o recuperar un daño. La unidad de referencia para el pago al proveedor es el paquete de prestaciones necesarias para producir un egreso de hospitalización o de un tratamiento ambulatorio (Diagnosis Related Groups [DRGs], Pago Asociado a Diagnóstico [PAD]).
VENTAJA: Está asociado al nivel de actividad e induce la eficiencia del sistema porque al pagar un monto global según diagnóstico, el proveedor de las prestaciones tratará de producir la recuperación de usuario empleando un mínimo de acciones de salud.
DESVENTAJA: Induce al proveedor a disminuir la calidad de las prestaciones de salud al estar enmarcado financieramente y, obliga a incorporar al proveedor dentro del sistema tanto para el pago de sus honorarios como en el control de los insumos requeridos para las prestaciones de salud.

5. PAGO POR ESTADO DE SALUD: Forma de pago por resultado, similar al caso anterior, donde la variable relevante es la totalidad de los componentes que influyen en el estado de salud. El resultado es multifactorial y difícilmente puede ser atribuído a cada uno de los factores que redundan en el estado de salud. El modelo clásico es el General Practitiones (GP) y abarca el nivel primario de la atención sanitaria.
El pago es por capitación siendo responsabiluidad del GP la derivación de los pacientes a los niveles de complejidad superior de atención y de, manera indirecta, del gasto global.

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SUBSIDIOS PARA LA ATENCIÓN DE SALUD

Los subsidios para la atención de salud son las transferencias de recursos económicos que hace el Estado hacia las personas para que estas puedan acceder a ciertos bienes o servicios de salud que estima necesarios y que por sus propios medios no los pueden alcanzar.

Los subsidios pueden ser dirigidos a la demanda o a la oferta de los servicios de salud y deben cumplir ciertas características:
1. Deben ser transitorios: se otorgan mientras dure la condición que les dió origen.
2. Deben ser focalizados: canalizados a las personas calificadas e identificadas para evitar a los polizones o "free riders"
3. Deben ser eficientes: el bienestar percibido por el receptor debe ser mayor que la pérdida de bienestar del contribuyente.
4. Deben ser económicamente factibles: deben estar en relación con los escasos recursos que tiene el Estado.
5. Deben ser directos: deben financiarse con impuestos generales evitando los subsidios cruzados.

El subsidio a la demanda, está dirigido al consumidor quien recibe un aporte para pagar su sistema de salud decidiendo soberanamente a que institución reurrirá para adquirir a precio real el producto o servicio de salud requerido, dentro de su plan de salud elegido, de tal modo que la persona subsidiada mantiene su poder de negociación.

El pago a los proveedores de los servicios de salud es "per cápita".

Su desventaja radica en que al ser el médico el proveedor de los servicios de salud es quien genera el consumo del paciente (la oferta crea la demanda) y por lo tanto puede llevar a la aparición de insentivos perversos como es el sobreconsumo (moral hazard) incrementando las utilidades de los proveedores y los costos de la salud.

El subsidio a la oferta, está dirigido al productor del servicio de salud, no al paciente demandante, de tal manera que pueda ser vendido u ofertado a un precio inferior al del real del mercado, indistintamente de quien demande dicho servicio el que en consecuencia, carece de todo poder de negociación con el proveedor del servicio.

La principal desventaja es la carencia de soberanía del paciente demandante pues se le es asignado un establecimiento de salud que podría no satisfacer su demanda por servicios de salud generando insatisfacción en los usuarios e ineficiencia en el sistema.

Por último, la tendencia actual de financiamiento de la salud consiste en direccionar los subsidios hacia el lado de la demanda.

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