PROYECTOS DE INVERSIÓN EN SALUD

Un proyecto es una herramienta de gestión encaminada a mejorar una situación actual no satisfactoria. Es el enfoque disciplinado y sistemático para el análisis y evaluación de un conjunto de de actividades de inversión destinadas a lograr el cambio de una situación no deseada. En el campo de la salud, un PROYECTO DE INVERSIÓN EN SALUD constituye una serie de actividades en las cuales se invierte recursos económicos y financieros escasos con la finalidad de mejorar las condiciones de salud actuales de la población de una determinada área geográfica. 

Los proyectos de inversión en salud pueden ser de dos tipos: proyectos privados y proyectos sociales. Los proyectos de salud privados son aquellos en los cuales interesa la recuperación de la inversión y el lucro de los inversionistas como sucede con el caso típico de las clínicas de salud privadas o particulares, en cambio, en los proyectos de salud sociales interesa el impacto del proyecto en la salud medida mediante indicadores de efectividad o utilidad (calidad de vida). En esta entrega me referiré sólamente a los proyectos de salud sociales.

Los proyectos de inversión en salud constituyen una pre-visión de los costos del proyecto y de los ingresos del mismo medidos, estos últimos, en medidas clínicas de efectividad o de utilidad (AVACs). Del mismo modo, esboza una una ubicación en el horizonte de tiempo en los cuales ocurren los costos y se obtienen los beneficios midiendo la efectividad y, por último, muestran la conveniencia o no, de la realización de la inversión empleando criterios relacionados con el resultado asistencial que se quiere lograr. Los elementos claves son la eficiencia y la equidad.

Las fases del proyecto son tres: la fase de pre-inversión, la fase de inversión y la fase operacional. La fase de pre-inversión es aquella en la cual se hace todos los estudios necesarios conducentes a conseguir la inversión necesaria para llevar a cabo el proyecto. La fase de inversión tiende a la búsqueda del financiamiento del proyecto y, la fase operacional, pone en marcha el proyecto hasta la finalización de su ciclo.

En entregas posteriores escribiré más al respecto.

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CÓMO MEJORAR LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN LOS SERVICIOS DE SALUD.

La calidad es una cualidad o atributo de un bien o servicio que le confiere ventaja competitiva en relación al mismo bien o servicio otorgado por otros ofertantes dentro del mercado de bienes y servicios. Es definida, también, como el grado de satisfacción de necesidades, requerimientos y estándares.


En relación a los establecimientos de salud, la calidad es el conjunto de características que deben tener los servicios de salud en el proceso de atención a los usuarios, desde el punto de vista técnico y humano, para alcanzar los efectos deseados, tanto en los proveedores como en los usuarios; por lo cual, en el proceso de atención a los pacientes, hay dos elementos a evaluar: uno de carácter técnico y otro de carácter humano y ambiental. Los elementos de carácter técnico tienen que ver con la eficacia clínica de los servicios de salud brindados mientras que los de carácter humano y ambiental determinan la satisfacción del receptor del servicio.


Con la finalidad de mejorar la calidad de la atención en los establecimientos de salud se han creado los CÍRCULOS DE CALIDAD y los EQUIPOS DE MEJORAMIENTO CONTINUO DE PROCESOS los mismos que no cumplirán adecuadamente los objetivos de mejoramiento de la calidad si es que no se involucran en ellos los mas altos directivos de las instituciones prestadoras de servicios de salud por tanto ellos tienen el poder de decisión para llevar a cabo todas las mejoras propuestas por los círculos de calidad y los equipos de mejoramiento continuo de procesos.


Por otro lado, ¿en qué medida influye sobre la calidad de los servicios de salud ofertados por los recursos humanos, insatisfechos y desmotivados por las inadecuadas remuneraciones e inapropiadas condiciones de trabajo de las prestadoras  que conducen a un mal clima institucional, de las prestadoras de estos servicios?. ¿En qué medida, la calidad de la atención se ve perjudicada por la carencia de recursos económicos y financieros de la institución prestadora que le impiden tener los materiales e insumos y medicamentos con la oportunidad necesaria evitando listas de espera?. ¿Es la acreditación de los establecimientos de salud requisito indispensable para garantizar la calidad de la atención en los mismos?. ¿Cuál es la repercusión de la capacitación permanente de los recursos humanos sobre la calidad de la atención en los establecimientos de salud?. ¿Qué hay de las barreras burocráticas que impiden un acceso oportuno a los servicios de salud?. ¿Existe un balance entre oferta y demanda  de servicios de salud que evite embalses y quejas de los usuarios?. Estas y otras preguntas deberán plantearse y responderse los encargados de la gestión de los establecimientos de salud para lograr de forma eficaz, eficiente y efectiva una mejora en la calidad de la atención en los establecimientos de salud. 

Como se deduce, a través de estas preguntas, las características de la oferta de servicios de salud es el factor preponderante en el mantenimiento y mejora de la calidad y a partir de esto se recomienda lo siguiente:

1. Que las mas altas autoridades de los establecimientos de salud se involucren de manera directa, efectiva y permanente en la mejora de la calidad de la atención a los pacientes presidiendo los Círculos de Calidad y los Equipos de Mejoramiento Continuo de Procesos para que puedan liderar y motivar todas las condiciones a cambiar.
2. Mantener recursos humanos satisfechos y motivados que, que dentro de un clima organizacional saludable, propicien los cambios.
3. Dotar a los establecimientos de salud de los recursos financieros y económicos necesarios para evitar el desabastecimiento de materiales e insumos y medicamentos.
4. Acreditar a los establecimientos de salud a fin de garantizar la calidad de los servicios de salud a prestar.
5. Capacitación permanente de los recursos humanos, tanto en el aspecto técnico como humano, para que se sienta comprometido con la mejora continua.
6. Minimizar las barreras burocráticas mejorando los sistemas de referencia y contrarreferencia para el acceso oportuno de los pacientes al nivel de complejidad resolutiva que le corresponda según sea el daño que sufra.
7. Hacer estudios de mercado para determinar un balance real entre oferta y demanda para de esta manera evitar demandas reprimidas o mercados incompletos conducentes a evitar largas listas de espera.

Como se ve, la calidad depende de la gestión y no exclusivamente del acto médico ya que sin las condiciones adecuadas no se puede brindar servicios médicos de calidad.

Considero que cumpliendo con lo recomendado, vamos a tener usuarios satisfechos y, por lo tanto, agradecidos del servicio recibido.

DE ESTA MANERA BRINDAREMOS SERVICIOS DE CALIDAD Y CON CALIDEZ, si no se olvida el aspecto humano y ambiental del servicio.

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INVERSIÓN EN SALUD

¿Invertir en salud? ¿Por qué invertir en salud?  ¿Para qué invertir? ¿En qué invertir? ¿Dónde invertir?

La salud es completo estado de bienestar físico, mental y social y no sólamente la ausencia de enfermedad segúnla Organización Mundial de la Salud (OMS). A esta definición habría que agregar que la salud es un bien económico por cuanto, para recuperarla cuando se está enfermo, necesitamos un bien o servicio de salud que nos haga recuperarla y por el cual pagamos. Bajo esta premisa, las personas enfermas que no tengan capacidad de pago no podrían acceder a los servicios de salud y continuarían enfermas disminuyendo sus capacidades para producir y generar riqueza.

Por otro lado, la salud es un bien meritorio. ¿Qué significa esto?. Significa que la salud es un derecho hunano protegido por las Constituciones Políticas de la mayoría de los Estados y por lo tanto, los Estados están en la obligación de protegerla y brindarla. Por lo tanto, los Estados deben invertir en salud para tener poblaciones sanas que puedan producir mas y mejor. La buena salud de los pueblos contribuye al desarrollo económico, social y humano propiciando un desarrollo económico equitativo y sostenible.

Pero ... ¿En qué se debe invertir?

Se debe invertir primordialmente en la promoción y prevención de la salud. Para promover y prevenir la salud se debe intervenir sobre los determinantes de la salud. Los detreminantes de la salud son de dos tipos. Los paramétricos y  los controlables. Los determinantes paramétricos tienen que ver con la genética, el carácter y el macro medio ambiente y por lo tanto no son controlables, en cambio; los determinantes controlables, como su nombre lo dice, si pueden serlo. Este tipo de determinantes pueden ser sanitarios y no sanitarios. Los sanitarios dependen exclusivamente del Sector mientras que los otros son multisectoriales y a la postre generan mayores problemas.

Y ... ¿Quiénes deben invertir en salud? No sólo el Sector Salud.

Por esta razón se necesitan esfuerzos multisectoriales mediante alianzas estratégicas que permitan atacar y derrotar esos determinantes. Por lo tanto, la inversión en salud debe ser multisectorial. El principal Sector comprometido es Economía y Finanzas quien debe proveer los recursos financieros para llevar a cabo todas las acciones necesarias que permitan mantener una población sana. Otro Sector importantísimo es el de Educación mediante el cual se enseñará y preparará a las personas desde los niveles educativos más bajos las razones por las cuales debemos estar sanos. Después vendrán los Sectores de la producción que tiene que ver con el mantenimeinto de un  buen estado nutricional, principalmente, de los niños, el Sector Vivienda y Construcción comprometido con viviendas saludables, el Sector Transportes y Comunicaciones y otros Sectores que tengan que ver con el mantenimiento de una buena salud de la población.

También se debe alentar la inversión privada dentro del Sector.

Por último ... ¿Dónde invertir?

Por principio de equidad, se debe invertir en las zonas más necesitadas previamente focalizadas.

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EL ÓPTIMO DE PARETO

Después de unas merecidas vacaciones, retomaremos el diálogo, con las personas que me leen, sobre los temas administrativos y económicos en el campo de la salud y como de costumbre les haré llegar entregas mensuales desde este mes hasta el mes de Diciembre del presente año.

En esta oportunidad, vamos a referirnos al ÓPTIMO DE PARETO.

La primera pregunta que nos estaremos haciendo es ¿qué es el óptimo de Pareto? y la segunda, ¿para qué sirve?

El ÓPTIMO DE PARETO, se entiende como una situación tal en la cual se hace imposible reasignar recursos para mejorar la situación de una persona sin dejar de perjudicar a otra, según su propias valoraciones. También supone que es imposible reasignar factores de producción para producir más de un bien pero menos de cualquier otro. El ÓPTIMO DE PARETO presupone, a la vez, eficiencia técnica o productiva y eficiencia de gestión.

El ÓPTIMO DE PARETO sirve para lograr un estado óptimo de equilibrio socialmente eficiente, es decir, lograr una eficiencia económica o asignativa que no es otra cosa que la producción al menor costo social posible de los bienes y servicios que más valora la sociedad y la distribución de los mismos de una manera socialmente óptima, es decir, con equidad.

El ÓPTIMO DE PARETO implica tres juicios de valor, como lo hace notar muy bien Ortún Rubio* y son los siguientes:

1. Los individuos son la unidades únicas y básicas del análisis lo cual implica mayor preocupación por los individuos que por la sociedad en su conjunto.
2. Cada individuo es mejor juez de su propio bienestar, incluyendo comportamientos autodestructivos.
3. Mejorar la condición de alguien es aceptable si la situación de otros no empeora.  

Por otro lado, existen dudas respecto a que un mercado competitivo conduzca al ÓPTIMO DE PARETO porque:

1. No existen mercados perfectamente competitivos.
2. Hay situaciones que el mercado, como el mercado de servicios de salud, no puede resolver satisfactoriamente.
3. El mercado puede ser eficiente pero no necesariamente equitativo.
4. La eficiencia del mercado puede alcanzarse mediante otros mecanismos como las regulaciones que no son propias del mercado.

En conclusión, el ÓPTIMO DE PARETO es difícilmente alcanzable en el mercado de servicios de salud por cuanto es un mercado completamente imperfecto y por lo tanto lleno de fallos cuyas correcciones derivan en situaciones que imposibilitan su eficiencia económica o asignativa por lo que tienen que entrar a tallar los entes reguladores de los Estados para disminuir sus imperfecciones en búsqueda de la eficiencia y equidad. 

(*) ORTÚN RUBIO, V.: La Economía en Sanidad y Medicina. Ed. La Llar del Llibre. España. 1990.

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EL MERCADO DE SERVICIOS DE SALUD

Como se mencionó en la anterior entrega, la salud constituye un bien económico y como tal se puede adquirir, mediante el pago de un precio, en el mercado de servicios de salud al cual concurren los demandantes, pacientes o usuarios en general, en busca de los servicios de salud que ellos necesitan y demandan y que son ofertados por los productores u ofertantes, médicos o personal de salud en general.

Por otro lado, la salud es un bien tutelar, meritorio o preferente y ¿qué es un bien tutelar, meritorio o preferente?. Un bien tutelar es aquel bien o servicio que a criterio de las autoridades de una sociedad, resulta de tal importancia que tenerlo deriva en un mayor grado de bienestar general para el conjunto de la población y por lo tanto, el acceso a dicho bien o servicio y su consumo no debe depender del poder adquisitivo de las personas porque eso significaría que las personas que no tienen capacidad de pago no podrían acceder a los servicios de salud. Ante esta situación el Estado está en la obligación de proveer servicios de salud.

Los mercados, en general, fijan los precios de los bienes y servicios mediante la oferta y la demanda, pero esto sucede en los mercados de competencia perfecta del cual muy lejos se ubica el mercado de servicios de salud. El mercado de servicios de salud es un mercado imperfecto con una serie de fallos que obligan al ente rector del sector a intervenir para minimizar o neutralizar dichos fallos.

La eficiencia del mercado de servicios de salud no garantiza la equidad de acceso y de consumo de los servicios que produce. El mercado puede ser eficiente y a la vez inequitativo lo que conlleva otro fallo del mercado. Pueden transar sólo aquellos que tengan capacidad de pago adquiriendo los servicios que demandan pero aquellos que no tienen renta (ingreso) nunca podrán hacerlo. El ente regulador modifica esta situación.

Tampoco podemos dejar de lado la eficiencia económica o asignativa, eficiencia que presupone eficiencia técnica o productiva y eficienca de gestión, que consiste en la producción de los bienes y servicios de salud y su distribución, al menor costo social posible. Esto significa que la producción de los servicios de salud no debería ocasionar la disminución de la producción de otros bienes tutelares como educación, por ejemplo, por lo que deberían ser distibuídos de una manera óptima.

¿Ycuál es el punto óptimo?. El "ÓPTIMO DE PARETO", que es aquella situación en la cual es imposible reasignar recursos para mejorar la situación de una persona sin perjudicar a otra. También supone una situación en la cual es imposible reasignar factores de producción de modo que se produzca más de un bien pero menos de cualquier otro bien.

Con esta entrega me despido hasta el mes de abril del 2012, en que terminaremos de analizar el comportamiento del mercado de servicios de salud.

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LA SALUD COMO BIEN ECONÓMICO

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la salud es el completo estado de bienestar físico, psíquico y social; no sólo es la ausencia de enfermedad. Ante esta conceptualización, las personas acuden a un servcio de salud cuando la han perdido por estar enfermos o en búsqueda de mejorarla, a pesar de estar sanos, ante la depreciación de la misma por el paso de los años.

Cuando una persona enferma o percibe que su salud se deteriora (deprecia) con el paso siente la necesidad de estar sano, en el primer lugar, o de mejorar sus condiciones físicas, en el segundo, siente la necesidad de corregir estas situaciones y por lo tanto busca un servicio o bien de salud que lo sane o lo lleve a una mejora de sus condiciones físicas. Al sentir esta necesidad recurre al mercado de servicios de salud en el cual, mediante un pago, adquiere un bien o servicio que contribuirá a recuperar su salud o a mejorarla de la depreciación natural. Dentro del mercado de servicios de salud, el paciente (demandante) adquirirá estos bienes o servicios ofertados por los proveedores de estos bienes y servicios mediante un comportamiento racional que lo hará decidir por tal o cual bien o servicio en funcion del costo de los biens o servicios, del beneficio que va a obtener y de los incentivos que reciba de los proveedores (médicos, personal de salud, establecimientos de salud, etc,) para obtenerlos.

Bajo este punto de vista los bienes y servicios de salud son comercializables por cuanto pueden ser adquiridos en un mercado, sujeto a las leyes de la oferta y la demanda, mediante un pago con el objetivo de satisfacer una necesidad de salud. Entonces, la salud es un bien económico. Entonces, si la salud es un bien económico adquiere una dimensión más ... la dimensión económica, aparte de las dimensiones física, psíquica y social ya conocidas.

Por otro lado, la salud es un derecho fundamental y como tal es un bien tutelar, no un bien público, por lo cual el Estado tiene la obligación de brindarla (mantener su población sana) para ello crea los seguros de salud que permiten subsidiar la atención de salud de los más pobres. En este caso el Estado compra los servicios y bienes de salud para ser destinados a los más necesitados.

CONCLUSIÓN:

La salud no es negociable ni comercializable ... los servicios de salud ... si.

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EL FINANCIAMIENTO DE LA SALUD DENTRO DEL MARCO DE LA REFORMA DE LOS SISTEMAS DE SALUD.

La salud por ser un derecho está garantizada por las Constituciones Políticas de los Estados. Bajo este punto de vista, la salud se convierte en un bien meritorio o tutelar y por lo tanto, los Estados y los Gobiernos tienen la obligación de garantizar el acceso a ella para lograr que sus poblaciones sean sanas y productivas. En este contexto, el Estado crea los seguros de salud con el fin de garantizar la salud a todos sus habitantes priorizando, equitativamente, a los más necesitados. Desde este punto de vista, el Estado, a través del Ministerio de Salud, se convierte, además de normador, en financiador y proveedor de servicios de salud.

Dentro del marco de la reformas de los sistemas de salud las tendencias del financiamiento de la salud debe estar dirigido a:

1. La universalización de las coberturas en salud como garantía de equidad y fortalecimiento básico del capital humano, base del desarrollo.
2. La descentralización territorial y por ende, financiera del sector.
3. Propiciar la presencia del sector privado en los procesos de provisión y aseguramiento mediante la actividad privada pura a a través de las Asociaciones público-privadas.
4. La sustitución de los subsidios a la oferta por los subsidios a la demanda.
5. La diversificación de las fuentes financieras que permitan la captación de nuevos recursos financieros que, articulados a las fuentes fiscales y parafiscales, garanticen la universalización de las coberturas de salud.
6. La promulgación de leyes que propicien una estabilidad financiera sectorial, una articulación entre las diferentes fuentes financieras y una asignación preferencial a las actividades de salud con mejor coeficiente costo-efectividad y, por lo tanto, causen mayor beneficio a la salud.
7. Priorizar el gasto destinándolo a las zonas más pobres y vulnerables previamente focalizadas.
8. Cambiar los enfoques tradicionales de formulación de políticas dando prioridad a la salud con clara rendición de cuentas respecto a las mejoras en la salud, haciendo de conocimiento público lo que es la salud y cómo debe ser preservada y promovida, desarrollando la capacidad de trabajo multisectorial y otorgando nuevos incentivos que comprometan la participación social.

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